介護事故のヒヤリハット事例集｜原因分析と初期対応・事故防止方法

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介護事故の定義とは？

介護事故とは、おもに介護サービス提供中に起こる「予期せぬ事故全般」のことを指す言葉です。

厚生労働省が示す資料の中では以下のように定義されています。

「事故」： 施設における福祉サービスの全過程において発生するすべての人身事故で身体的被害及び精神的被害が生じたもの。なお、事業者の過誤、過失の有無を問わない。

引用：「福祉サービスにおける危機管理（リスクマネジメント）に関する取り組み指針 ～利用者の笑顔と満足を求めて～」について（2023年9月16日確認）

利用者に対して実害あるいはその恐れがある場合は、介護事故とみなされます。具体的には、利用者の転倒や所有物の破損・紛失、誤嚥、誤薬などがあげられます。

介護事故を防ぐためには、頻発しやすい実例を把握して適切な対策を取ることが重要です。

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介護事故が起きる原因

介護事故は職員・事業所側が原因の場合と、利用者側が原因の場合があります。ここではそれぞれの原因について詳しく解説します。

介護職員・事業所側が原因の場合

介護職員・事業所側を原因とした介護事故では、主にスタッフの人手不足や訓練不足が原因で介護事故が発生します。

たとえば、人手不足によって職員同士の連絡が疎かになり、本来は行ってはいけないサービスを提供してしまう、などが事故の例として考えられます。介助の技術に関する訓練不足が原因で、車いすの移乗をするときに失敗して利用者を転倒させてしまう、などという事例もあるでしょう。

それ以外にも、施設スタッフの疲労やストレスも介護事故の要因となりえます。疲労やストレスによって職員の判断が鈍る、あるいは身体がうまく動かなくなることで、先ほどあげたような事故が起こる可能性も考えられるでしょう。

また、介護スタッフの経験や勘に頼ったケアも介護事故につながりかねません。実体験に基づいた看護師コラムもぜひご一読ください。

▶︎経験や勘によるケアが思わぬ事故に！？介護士に必須の心得

利用者側が原因の場合

利用者側を原因とした介護事故では、認知症や身体機能の障害などが原因で動作に何らかの制約がある場合に介護事故が発生します。

体の制約によって食事や移動などの動作がうまくできない利用者は、基本的に介助を必要としています。しかし、介助を頼みづらかったり自分でやりたい気持ちが勝っていたりする場合、介助なしで自分だけで行おうとすることもあります。そして無理な動作をした結果、転倒や誤嚥などを引き起こしてしまうのです。

介護事故の種類と具体的な事例集

介護事故にもさまざまな種類があり、それぞれ考えられる対処法や予防法が違っています。ここでは、介護事故の種類別に起きた具体的な事例についてご紹介していきましょう。

転倒事故とその事例

全身の筋力・バランス能力などは年齢によって次第に衰えるため、高齢者は若い方と比較すると転倒しやすい傾向にあります。

【転倒事故が起こった事例】

利用者のAさんは身体機能の衰えのせいか、歩行中によくふらつくようになっていた。お昼の食事のため、職員がAさんに後ろから声をかけた。

Aさんは後ろに振り向いたとき、その拍子にバランスを崩して転倒してしまった。

このような事例を防ぐには、「Aさんがふらつくようになった」という情報を事前に共有し、全員で注意できるような体制を作っておく必要があります。

また、高齢者に後ろから声をかけるのは転倒の危険性を高める原因です。できるだけ利用者に近づき、視野に入った位置で声をかけるようにすることが事故予防につながります。

誤嚥事故とその事例

高齢者は身体機能の衰えだけでなく、嚥下機能（飲み込みの機能）が低下しやすくなるため、誤嚥のリスクが高まります。

適切な方法で食事介助をしないと、誤嚥が起きやすくなり「誤嚥性肺炎」を発症する可能性が高まります。

【誤嚥事故が起こった事例】

利用者のBさんは嚥下機能が低下しており、誤嚥を引き起こしやすくなっていた。

昼食のとき、職員はBさんが嚥下機能が低下しているのを知らないまま食事介助をしたところ、誤嚥を引き起こしてしまった。

誤嚥が落ち着いた後に、食事介助を再開したら再びむせこんでしまった。

このような事例を防ぐには、Bさんの状態を十分に共有したうえで、以下のような適切な食事介助の方法を取る必要があります。

• 1口の大きさや量を小さくする
• 全部飲み込んでから新しい食べ物を口に運ぶ

また、誤嚥によるむせ込みがみられた場合は、看護師や医師に相談して食形態の変更も検討してみましょう。

薬が床に落ちていたら？その他の事故・事例

薬がこぼれて床に落ちる事例を「落薬」といい、介護事故の1つとして扱われます。薬が床から落ちると服用ができないため、利用者の病状や体調の悪化につながる恐れがあります。

落として使用できない薬を補填するために、利用者が負担しなければいけないケースもあるのです。

その場で落とした場合以外にも、落ちていた薬を発見することもありますが、こちらも同様に落薬の介護事故とみなされます。

落薬が起きた、あるいは見つかった場合はすぐに上司や看護師に報告し、どのような対応をすべきか相談することが大切です。

その他の介護事故の事例としては、以下のようなものが考えられます。

• トイレ介助の際に利用者の腕時計を便器のなかに落としてしまった（所有物の破損による介護事故）
• 利用者の移乗介助の際に腰を痛めて動けなくなった（職員の介護事故）
• FAXの宛先を間違えて利用者の情報を誤送信してしまった（情報漏洩による介護事故）

介護事故が起きるシチュエーション

介護事故が起きるシチュエーションを把握しておくことで、事故の予防策を講じやすくなり、いざというときに適切な対応が可能になります。以下に、具体的なシチュエーションごとの説明を示します。

利用者の送迎時

送迎時は、車への乗降や移動中に転倒や転落のリスクがあります。例えば、段差がある場所や滑りやすい床で利用者がバランスを崩してしまうことがあります。また、シートベルトの装着が不十分な場合、急ブレーキ時に転倒する可能性もあります。これを防ぐためには、送迎車両の適切な点検や、スタッフによる介助の徹底が必要です。

食事中

食事中には、誤嚥や窒息のリスクがあります。特に高齢者や嚥下障害がある方は、固形物や粘性の高い食品を飲み込む際に危険が伴います。また、座位が不安定なまま食事をすると、さらにリスクが高まります。予防のためには、食事形態の工夫（刻み食やペースト食）や、食事中の姿勢の調整、スタッフによる見守りが重要です。

入浴時

入浴時は転倒や溺水のリスクが高まります。特に浴槽に出入りする際や濡れた床で滑ることで事故が発生しやすいです。また、高温の湯によるやけどや、体温調節がうまくいかない場合にヒートショックを引き起こす可能性もあります。適切な湯温管理や、滑りにくいマットの使用、スタッフのサポートが事故防止につながります。

トイレ

トイレでは、狭い空間での転倒や転落の事故が起こることがあります。特に、利用者が立ち上がろうとしたときにバランスを崩しやすいです。また、車椅子からトイレへの移乗中に足を滑らせる事故も発生します。手すりの設置や適切な介助、移乗用の補助具を活用することで、リスクを軽減できます。

リハビリ中

リハビリ中は、運動や歩行練習を行う際に転倒や転落が発生することがあります。利用者の筋力やバランス能力を正確に把握していない場合、過剰な負担がかかることがあります。また、利用者が疲れている場合、床面の状態が悪い場合にも事故が起こりやすいです。事前の状態確認や、個々の能力に応じたリハビリ計画を立てることが大切です。

介護事故が起きた時の対応

介護事故が起きた際は、何よりも速やかに対処することが大切です。ここでは介護事故が起きた後の対応の流れについて解説します。

利用者の安全確保と初期対応

最初にすべき行動としては、利用者の安全を確保をして、必要に応じた処置をとることです。事故状況を把握したうえで原因を特定し、対応が後手に回らないように注意しましょう。

1人ではうまく対処できないと判断した場合は、すぐに上司に連絡・報告して指示を仰ぎましょう。利用者の状態によっては119番に連絡して、救急車を手配する必要性もあります。

家族への連絡と状況説明

介護事故が発生して初期対応が終わった後は、利用者の家族に連絡して以下の内容を説明します。

• 介護事故が起こったこと
• 事故と現在の利用者の状況
• その後の対応について

これらの内容を、家族にわかるように丁寧に伝えましょう。

関連機関への報告

利用者の安全が確保された後、介護事故の内容に応じた関連機関に報告をします。たとえば、重大な事故の場合は自治体や警察、感染症の場合は保健所や自治体などが当てはまります。

いつ、どこで、誰が、どのようなときに事故が起こったのかを詳しく報告しましょう。

介護事故が起きた際にやってはいけないこと

介護現場では、事故が発生した際の対応が非常に重要です。不適切な対応は、利用者の安全や信頼関係を損なうだけでなく、法的トラブルを引き起こす可能性もあります。以下では、特に注意すべき「やってはいけないこと」を解説します。

介護事故の報告をしない

死亡事故や処置が必要となる場合などの介護事故は各自治体へ報告する義務があります。事故が発生した際に報告を怠ることは、状況を悪化させる大きな原因となります。たとえば、軽微な事故だからと判断して報告を省略すると、後になって利用者の症状が悪化した場合、迅速な対応ができなくなります。また、報告を怠ることで、組織内で適切な予防策を共有する機会を逃してしまいます。事故の大小に関わらず、速やかに上司や関係者に報告することが基本です。

介護事故を隠蔽する

事故を意図的に隠蔽する行為は、信頼関係を著しく損ないます。利用者やその家族に真実を隠した場合、後に事実が明らかになった際に大きな不信感を招き、法的責任を問われるリスクも高まります。また、隠蔽によって再発防止策が講じられないため、同様の事故が繰り返される危険性があります。事故が発生した際は、事実を正確に伝え、適切な対応を行うことが求められます。

介護事故を防ぐためのリスクマネジメント

実際に介護事故が起こった場合や、今後の介護事故を防ぐためには、以下のようなリスクマネジメントが重要です。

• 事故の要因分析をし、対策を考える
• 介護事故の対策を見直す

ここではそれぞれのリスクマネジメントの詳細について解説します。

事故の要因分析と対策を考える

事故が起こった場合は介護事故の要因を分析し、その対策を考えましょう。

介護事故が起こる原因には、以下のような要因があげられます。

• 注意・確認不足
• 知識・経験不足
• 設備の不具合
• 設備の誤った使用
• 職場の人員配置
• 業務手順

上記のように、職員だけでなく職場の設備や業務のシステムが原因で介護事故の確率が高まることも考えられます。

「安全に利用者にサービスを提供する」のような漠然とした対策をするのではなく、要因に応じた対策を考え、確実に実施することが大切です。

たとえば、職員による介護事故で介助方法が曖昧なまま介助しようとした場合は「介助方法に関する研修を開く」、口頭で聞いていた手順を忘れてしまった場合は「業務マニュアルを作成する」などの対策が有効となるでしょう。

設備による要因が多ければ、「定期的に設備の点検をする」「道具の使用方法の共有を徹底する」などが有効な対策として考えられます。

介護事故の対策を見直す

既存の対策をとっていても介護事故が起きた場合は、その内容が不十分な可能性があります。その場合は、これまでの介護事故の対策を見直しましょう。

対策の見直しの例としては、以下の通りです。

• 設備の管理を1人で確認しても介護事故が起こる場合は、他の職員によるダブルチェックをする
• 研修を行っても新人の職員による介護事故が多い場合は、先輩の見守り期間を延長する

このように、既存の方法で安心するのではなく、常にPDCAを回しながら対策をブラッシュアップしていくことが重要です。

事故が発生した際に介護事業所が負う責任

介護事故が発生した場合、事業所は利用者の安全を確保する責任を問われます。これには、法律や行政指導に基づく対応が含まれ、適切な措置を講じることが求められます。ここでは、主に「民事上の責任」と「行政上の責任」の観点から、介護事業所が負うべき責任について説明します。

民事上の責任

介護事業所は、利用者との契約に基づき、安全で適切なサービスを提供する義務があります。事故が発生し、利用者に身体的または精神的な損害を与えた場合、事業所は損害賠償責任を問われる可能性があります。たとえば、スタッフの不注意による転倒事故や、設備の不備が原因で発生したケガについては、事業所がその過失を問われることがあります。損害を回避するためには、利用者ごとのリスクアセスメントや適切な管理体制を整えることが重要です。

行政上の責任

介護事業所は、国や自治体が定める基準や指導を遵守する義務があります。事故が発生し、その対応が適切でない場合、行政指導や改善命令を受ける可能性があります。特に重大な過失や違反が確認された場合、事業所の指定取り消しや業務停止といった処分が科されることもあります。これを防ぐためには、日頃からの記録管理や職員への教育・研修を徹底する必要があります。

介護事故の徹底した予防・対応を心がけよう

介護事故の内容にはさまざまな種類があり、前述したように職員側が原因で起きる場合もあれば、利用者がきっかけで発生するケースもあります。

介護事故が起きた際は、速やかに利用者の安全を確保しつつ、家族や関係機関に状況を説明することが大切です。

また、一度起きた介護事故を繰り返さないためにも、これまでの要因を分析して新しい対応策を考えることも重要です。

安全な介護サービスを提供できるように、今回の記事を参考にして介護事故の予防・迅速な対応に努めていきましょう。