個別機能訓練計画書の目標例｜長期目標・短期目標の書き方と評価の記入例

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個別機能訓練計画書とは

個別機能訓練計画書とは、個別機能訓練加算（Ⅰ）イ・ロと個別機能訓練加算（Ⅱ）を算定するために必要な書類です。

令和6年度介護報酬改定で計画書の「合併症」の項目に変更がありました。チェック形式となったため、記入がしやすくなりました。さらに、目標達成度（達成・一部・未達）の箇所については、前回作成した短期目標に対する目標達成度（達成・一部・未達）に変更になっています。

個別機能訓練計画書を作成する場合は、本人の身体状況や希望、自宅環境などを考慮して「目標設定」と「プログラムの立案」を行い、本人やその家族への説明、同意を得たうえでサービスを提供します。

計画は、3ヵ月ごとに1回以上評価を行い、個別に作成していきます。作成にあたっては、機能訓練指導員などが多職種協働で個別機能訓練計画を作成することとされています。

この記事では、個別機能訓練計画書の中でも最もつまづきやすい「目標の立て方・書き方」について、詳しく解説していきます。

個別機能訓練計画書については、以下の記事で詳しく解説しています。目標の立て方以外にも計画書全般について解説していますので、ぜひ参考にしてください。

▶個別機能訓練計画書とは？記入例や目標の立て方を徹底解説

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目標設定に重要な情報収集と評価

まず、目標設定に欠かせない「情報収集」について抑えておきましょう。

個別機能訓練計画書の目標を設定する際には、ケアマネジャーからいただく「ケアプラン」が必要です。また、厚生労働省が居宅訪問の際に活用を提示している「生活機能チェックシート（旧：居宅訪問チェックシート）」も必要になります。

利用者の日常生活や社会生活などについて、現在行っていることや今後行いたいこと（ニーズ・日常生活や社会生活などにおける役割）を把握するために、興味関心チェックシートを活用することも示されています。

それぞれのシートから利用者一人ひとりの状況、自宅環境などの情報を収集し、利用者とご家族の希望に合わない目標設定にならないよう、十分考慮したうえで計画を立てるのが大切です。

• ケアプランからの情報収集
  ケアマネから頂くケアプランには、本人や家族から情報収集した援助の方針やニーズなどが記載されています。その方針に沿った目標を立案します。
  
• 本人からの情報収集
  本人が興味あること、してみたいこと、していることを「興味関心チェックシート」を活用して情報収集します。この希望に沿って目標を立案していきます。利用者のヒアリングとニーズ把握に非常に便利で、厚生労働省も作成が推奨されているシートです。
  
• 居宅訪問での情報収集
  利用者の居宅の環境（居宅での生活において使用している福祉用具・補助具などを含む）、ＡＤＬ、ＩＡＤＬ項目、居宅の環境下での自立レベル や実施するにあたっての課題について「生活機能チェックシート」を活用して情報収集します。ここの情報収集に沿って課題となる生活動作を目標として立案します。

個別機能訓練計画書の目標の立て方

個別機能訓練計画書における目標は、「長期目標」と「短期目標」の2つがあり、どちらも「参加」「活動」「機能」の3項目に分かれています。

目標は、本人やその家族の希望に沿ったものでありつつ、利用者の意欲の向上に繋がるよう、具体的な目標にすることが大切です。

長期目標の立て方と記入例

長期目標の作成ポイントは、単に「座る・立つ・歩く」といった身体機能の向上を目指す目標を記載するのではなく、「居宅状況における生活レベルの目標」「地域における社会的関係の維持に関する目標」など、具体的な生活上の行為の達成を含めた目標とすることです。

内容としては、2018年報酬改定時の個別機能訓練加算（Ⅱ）に近い内容と考えるとわかりやすいでしょう。

具体的な長期目標の例文は以下の通りです。

ａ 体の働きや精神の働きである「心身機能」
⇒全身の筋力の向上を図る

ｂ ADL・家事・職業能力や屋外歩行といった生活行為全般である「活動」
⇒屋外歩行を見守りで１時間程度実施できる

ｃ 家庭や社会で役割を果たすことである「参加」
⇒スーパーで買い物が出来る。自分で買った食材を使って料理が出来る。

長期目標が設定できたら、それをもとに短期目標を設定していきます。

短期目標の立て方と記入例

長期目標を設定できたら、長期目標を達成するために必要な行為ごとに細分化し、整理していきます。

ここでは、長期目標が「スーパーマーケットに食材を買いに行く」の場合を例に挙げて説明しています。

短期目標は、より具体的にイメージできるものにするのがポイントです。具体的な長期目標の細分化と、短期目標の例文は以下の通りです。　　　　

＜長期目標が「スーパーマーケットに食材を買いに行く」の場合＞

機能訓練指導員が作成する個別機能訓練計画書は、概ね３月ごとに１回以上、個別機能訓練の実施状況や個別機能訓練の効果などについて 、 利用者や家族、ケアマネジャーに説明・相談を行うことも必要であるため、意向などを確認して目標を見直ししていけると良いでしょう。

個別機能訓練加算を算定する場合は、算定要件も頭に入れておく必要があります。以下の記事で詳しく解説していますので、ぜひ参考にしてください。

▶初心者でもわかる個別機能訓練加算【総論】算定要件や人員配置を解説

個別機能訓練計画書の目標達成度の書き方

個別機能訓練計画書の目標達成度を記載する場合は、個別機能訓練加算（Ⅰ）で立案した長期目標・短期目標について、その達成度を「達成」「一部達成」「未達成」のどれかをチェックします。

目標を達成した場合には、他にニーズが高い課題がないか、残された課題は何かなどを整理して、必要に応じて目標の見直しを行いましょう。

具体的で意欲を引き出す目標を

個別機能訓練計画書の目標設定では、「参加」「活動」「機能」の3項目に分けて目標設定するのが最も重要なポイントであり、つまづきやすい部分でもあります。

スムーズに目標設定するポイントは、情報収集をしっかり行うことです。

そのうえで、利用者やその家族の希望に沿い、「利用者の意欲を引き出す具体的な目標」を設定することが、利用者の機能向上や継続した機能維持訓練につながっていきます。

上記に挙げた「ケアプランからの情報収集」「本人からの情報収集」「居宅訪問での情報収集」は、目標設定のキモといってよい部分です。居宅訪問では利用者の希望や家族の意向をしっかりうかがっておきましょう。