介護の区分変更とは？具体的な申請方法や必要書類・変更するタイミング

介護の区分変更とは何か

介護の区分変更とは、要介護認定における「要介護」「要支援」の変更のことを指します。

要介護認定には「要支援1〜2」と「要介護1〜5」の計7つの区分に分けられており、要支援は日常生活で介護を要するほどではないが、ある程度の見守り・介助が必要な方が対象、要介護は身体機能の低下によって、毎日の生活に介助が必要な方が対象です。

要介護5に近づくほど、介護の必要性が高くなります。

要介護認定を区分する際は、以下のような情報を判断基準としています。

• 身体機能
• 各動作の介助レベル
• 認知機能
• 精神面・行動面
• 社会生活の適応度
• 既往歴

このような情報を確認・聴取したうえで、利用者にあわせた介護度を判定します。

区分変更申請の流れとタイミング

要介護認定の区分を変更する際は、申請手続きをする必要があります。区分変更申請はいつでもできるものではないため、適切なタイミングを把握したうえで行うことが大切です。

ここでは区分変更申請の流れと、そのタイミングについて解説します。

区分変更申請の流れ

要介護認定の区分変更申請は利用者や家族でも行えますが、手続きが煩雑となりやすいため、基本的にケアマネジャーが行うことがほとんどです。

区分申請の流れは以下の通りです。

• 区分変更の必要性の再確認（アセスメントの実施）

まずはアセスメントを実施して、利用者の状況について再確認する必要があります。区分変更前と比較して、どのような変化が現れているのかをチェックしましょう。

その変化を把握したうえで、区分変更が必要かどうかを判断します。このとき、区分変更後に必要なサービス内容を事前に検討しておくと、その後の対応がスムーズとなります。

• 必要な書類の用意・記載

区分変更申請に必要な書類を用意・記載します。

必要書類は以下の通りです。

・介護保険要介護（要支援）認定区分変更申請書

・介護保険被保険者証

・主治医意見書

・マイナンバーを確認できる書類

認定区分変更申請書は市役所の窓口から受け取る、あるいはホームページからダウンロードしましょう。主治医意見書は、申請書に記載されている情報をもとに、市役所から医師に直接送付されます。

あらかじめ主治医にも要介護区分を変更する旨を伝えたうえで、意見書を書いてもらいましょう。市町村によって必要書類が異なるケースがあるので、事前に何を用意すべきか調べておくことが大切です。

• 一次判定

区分変更申請後は、コンピューターによる一次判定が実施されます。これまでの介護施設などの統計データをもとに、どの程度の介護度なのかを判定します。

• 二次判定

一次判定が終了した後は、「介護認定審査会」と呼ばれる医療職をはじめとした専門家による二次判定が行われます。

二次判定では専門家たちによる話し合いが行われ、一次判定の結果が妥当なのか、どの程度の介護が必要なのかについて検討します。

この二次判定によって、はじめて介護度が決定されるのです。

• 認定結果の通知

区分変更が決まったら、その結果が通知されます。通知内容には区分変更後の介護度が記載されており、基本的に申請から30日以内に郵送されます。

区分変更された場合は介護度の更新申請が必要なので、指定された期間内に手続きを済ませましょう。

• 新しいケアプランの作成

認定結果が届き、介護度の区分を変更したら、新しいケアプランを作成します。利用者・家族と相談しつつ、どのような希望があるのかをまとめたうえで、サービス内容の見直しをしましょう。

あらかじめ作成しておいたケアプランがあれば、そちらを参考にするのもおすすめです。

区分変更を行うタイミングとその理由

区分変更の申請は適切なタイミングで行うのが大切です。ここでは区分変更申請のタイミングについてご紹介します。

介護の必要性が急な病気やけがで上がったとき

病気やけがで介護の度合いが上がったときは、区分変更を申請する適切なタイミングといえます。病気やけがをすると、前よりも介護を要する可能性が高まるため、介護度をあらためて見直すことが重要です。

区分変更を申請して介護度が上がれば、身体状況にあわせた支援を受けやすくなります。

本来の介護度より低いと感じたとき

本来の介護度よりも低いと感じたときも、区分変更を申請するタイミングです。介護度が低くなるきっかけとして、要介護認定のときに行われる認定調査があげられます。

いつもはできない動作が偶然できたり、聴取の際にできない動作を「できる」と答えたりすると、介護度が低くなることも珍しくありません。

使える介護サービスを増やしたいとき

使える介護サービスを増やしたいときも区分変更のタイミングです。区分変更によって介護度が上がれば、その分支給限度額が増えるので、活用できる介護サービスの幅が広がります。

以前よりも身体機能が低下しており、介護サービスを増やす必要性が高い状況の場合に検討してみましょう。

区分変更が認められないタイミング

区分変更の申請をしても、認められない場合もあります。

たとえば、申請前の身体状況に変化がないと判定された場合は区分変更は認められず、本来の介護度のままとなります。

病気やけがの治癒によって身体状況が改善されている場合、逆に申請前よりも介護度が下がるケースもあるでしょう。

このように、自治体によって区分変更の判定基準は異なるものの、すべての申請がそのまま認められるとは限りません。

介護度が下がったら？その影響とやるべきこと

病気やけがの直後で介護度が重かった方も、リハビリで身体機能が改善した場合、その後の介護保険の更新などで介護度が下がる可能性もあります。

また、介護度を上げようとして区分変更申請をしたにもかかわらず、介護度が下がることもあります。

介護度が下がると、利用する介護サービスによってはサービスの利用にかかる費用の負担が軽減されるメリットはあるものの、利用サービスの範囲が狭くなるデメリットがあります。

たとえば、要介護3以下と判定された場合、特別養護老人ホームには入所できません。要介護から要支援に下がった場合は介護老人保健施設の利用ができなくなります。

区分変更で介護度が下がった場合、不服申し立てを行うことで要介護が変更される可能性があります。しかし、不服申し立てにもある程度の期間が必要なので、その代わりに区分変更を再度行うケースもあります。

区分変更申請を行う際の注意点

区分変更申請を行うときに、どのような点に気をつけるべきなのでしょうか。ここではその際の注意点について解説します。

区分変更の必要性を見極める

その利用者にとって介護度の区分変更は本当に必要なのかをよく確認しましょう。

現状の介護度でも、受けているサービスの変更や必要ないサービスの整理などによって、問題なく過ごせる場合もあります。

また、デイサービスや通所リハビリなどを利用する場合、介護度が高まればサービスにかかる負担が大きくなります。

区分変更の相談があったとしてもすぐに申請するのではなく、今の介護度の支給限度額でやりくりができないか確認してみましょう。

利用者・家族の理解を得る

区分変更申請は、必ず利用者・家族に説明して理解を得るようにしましょう。基本的に、利用者と家族の了解なしに区分変更することはできません。

区分変更するとどうなるのか、利用者・家族にとってどのようなメリット・デメリットがあるのかを詳しく伝えたうえで、手続きを進めることが大切です。

また、利用者や家族から区分変更の要望があったとしても、できないケースもあります。その例としては、「以前と状態に変化がないケース」や「要望とは逆の結果になる恐れがあるケース」などです。

利用者が以前と変わらない状態であれば、区分変更申請をしても認められる望みは薄いでしょう。介護度を上げたいという要望があるものの、以前よりも状態が良好の場合は、逆に区分が下がる可能性もあります。

区分変更申請で起こるトラブルを未然に防ぐためにも、必ず利用者・家族に説明して理解を得るようにしましょう。

認定結果に不満がある場合は不服申し立てを

認定結果が予想とは異なり、それに不満がある場合は不服申し立ても検討しましょう。

介護保険審査会が不服申し立ての内容が妥当であると判断したら、その要介護認定が取り消され、再び区分変更の審査が行われます。

ただし、不服申し立てをしても必ず区分が変更されるわけではない点に注意しましょう。不服申し立ては、認定結果の通知を受けた翌日から3カ月以内に行う必要があります。

また、不服申し立ての結果が出るまでには時間がかかりやすいので、なるべく早めに準備しておくことをおすすめします。

参考：介護保険審査会への審査請求について – 広島県（2023年10月9日確認）

要支援認定・要介護認定の更新を忘れずに

区分申請が終わった後も、定期的に要支援・要介護認定の更新を忘れないようにしましょう。

区分変更後の認定有効期間は状況に応じて3〜12カ月間に設定できますが、原則は6カ月間です。

更新は期間満了日の60日前から申請できるので、なるべく早めの更新を心がけてください。

用意する書類は、基本的に区分変更時と同じですが、市町村によっては異なる場合があるので、必ずホームページを確認しましょう。

参考：要介護認定に係る有効期間の見直しについて（2023年10月9日確認）
参考：〔要介護認定〕更新申請及び区分変更申請の前倒し預かりについて（2023年10月9日確認）

区分変更の際は適切なタイミングで申請を

介護の区分変更は利用者の状態に変化があり、介護度を変える必要性が出たときに申請します。その他にも、本来よりも低い介護度になっている場合にも申請するケースもあります。

区分変更申請をする際は、変更が本当に必要なのか検討したうえで、利用者・家族へ説明して理解を得るようにしましょう。

また、場合によって区分変更申請をしても認められない、あるいは予想とは異なった介護度の変更がされる点にも注意してください。

今回の記事を参考にして、適切なタイミングで区分変更ができるようにしましょう。