口腔機能向上加算とは|(Ⅰ)(Ⅱ)の違い・算定要件・計画書について
介護保険法
2024/10/09
介護保険法
介護報酬請求
更新日:2024/09/10
介護事業者が利用者にサービスを提供した際に受け取る介護報酬。利用者から原則1割、国保連から原則9割の報酬を受け取ります(利用者の所得で異なります)。国保連に対しては毎月1〜10日の間に介護報酬を請求しなければなりません。介護報酬請求の概要や流れなどをわかりやすく解説します。
この記事の目次
⇒「職員の業務過多・残業の改善方法」解説資料のダウンロードはこちらから
介護報酬とは、事業者がなんらかのサービスを利用者に提供した際に発生する費用のことです。この費用を保険者である市町村に請求するために行われるのが、介護報酬請求です。
介護報酬の額は提供するサービスの種類・内容だけでなく、利用者の要介護度や所得によっても異なります。
また、介護報酬の請求業務は一般的に「レセプト」とも呼ばれています。
介護報酬を請求する際は、決められた書類を管轄の国保連合会へ提出する必要があります。
提出期間は基本的に毎月1日から10日までと決められています。
提出期限が近づくと国保連への問い合わせが多くなり、窓口が混雑するため、なるべく早めに準備をしておくことが大切です。
国保連に提出する必要書類は「介護給付費請求書」と「介護給付費明細書」の2種類です。介護給付費請求書とは、利用者のサービス提供時に発生した費用と、そのうちの保険請求額や公費負担額などの内訳を記載した書類です。
介護給付費明細書とは、サービス提供時に発生した費用の内訳から、実際の請求額を算出する書類です。
これらの書類は、サービス内容によって作成すべき様式が変わるケースもあります。
⇒「職員の業務過多・残業の改善方法」解説資料のダウンロードはこちらから
介護報酬請求の期日や提出書類について理解していても、実際にどのように進めるべきかわからない方も多いでしょう。
基本的に介護報酬請求のレセプト業務は以下の流れで行います。
ここではそれぞれの業務内容について詳しく解説します。
まず、居宅介護支援事業所のケアマネジャーからサービス提供の依頼を受けた後、利用者と契約を行います。
利用者との契約後にサービスを提供した後、居宅介護支援事業所に実績報告を行います。保険適用外のサービスを行ったり、利用者の都合で利用を中止したりなどが発生した際は、必ず担当ケアマネジャーへ連絡しましょう。
実際の予定とは異なるスケジュールだとしても、実績報告のタイミングで実施内容を調整すれば良いケースもあります。
毎月1日から10日までに必要書類を用意し、国保連合会へ請求をします。
期日までに提出書類である「介護給付費請求書」と「介護給付費明細書」を作成しておきましょう。
書類の請求方法は、原則インターネットまたは電子媒体(CD-Rなど)で提出をします。
地域によっては例外規定によって書面での請求が可能な場合もあるので、提出方法の詳細については各国保連のサイトを確認しましょう。
国保連だけでなく、利用者が負担している分の費用の請求も行います。
利用者の負担額は収入によって異なり、介護給付費明細書を作成する際に記載した額を請求します。介護保険でサービスを利用していれば、基本的に利用者の負担額は1割です。
しかし、生活保護によって利用者の支払いがない場合や、保険外サービスの利用で全額負担となる場合もある点に注意しましょう。
サービスを提供していく中で、月の途中で要介護度の区分が変わる利用者もいるでしょう。
月の途中で要介護度が変わった場合、その日を境に算定内容が更新されます。
例えば、利用者が4月15日に「要介護1」から「要介護2」に変わったとしましょう。
このとき、4月14日までは要介護1として扱い、4月15日からは要介護2として算定を行います。
請求の際はどの日から区分変更となり、それぞれ何単位のサービスを提供したのかをよく確認しておきましょう。
また、区分変更の申請中は新しい要介護度が決まっていないので、結果が出るまではその月の請求が行えません。
要介護度が決まる時期によっては、月遅れの請求となる可能性もあります。
請求内容に問題がなければ、翌々月に国保連から介護報酬の支払いが行われます。
介護報酬請求は国保連による一次審査と、各市町村による二次審査があり、そこで内容に問題がないかを確認します。
請求内容に不備があった場合は「返戻」となり、書類の修正や再提出をする必要がある点には注意しましょう。
返戻を発生させないためにも、請求業務は余裕を持って丁寧に行うことが大切です。
返戻については、以下の記事で詳しく解説しています。ぜひ参考にしてください。
▶介護保険請求の返戻とは?理由と再請求の仕方を解説
介護報酬の請求から支払いまでのスケジュールの目安については、島根県国民健康保険団体連合会を参考にしてみてください。
介護給付費等の請求は、サービス提供月の翌月10日までに行い、支払は翌々月の15日に行います。
また、月遅れ請求分についても1日から10日までの間に行います。
本会では、毎月10日から20日ごろまでの間に、一次審査として受付審査、資格審査及び支給量審査を行います。審査後、一次審査結果資料を作成し、市町村等へ送信します。
市町村等は、一次審査結果資料に基づき、二次審査を行い、二次審査結果を本会へ送信します。
審査の結果、返戻が発生した場合は、返戻通知情報をサービス提供月の翌月の末日までに事業所へ送信します。
その後、支払決定額通知書情報等をサービス提供月の翌々月の初めに事業所へ送信します。
介護報酬の請求から支払いまでのスケジュールは地域によって異なります。
レセプト業務を行う際は、所属する自治体の国保連のサイトを必ず確認しましょう。
介護報酬請求を行うときに注意すべきことは「返戻」と「過誤申立(取下げ)」の2点です。
返戻は提出した請求書類の内容に不備があり、国保連合会から事業所へ戻されることです。
介護報酬の支払いを受けるためには、返戻となった書類の内容を修正し、国保連に再提出する必要があります。
過誤申立とは、報酬の支払いが確定した後に書類内容の誤りが発覚し、請求を取り下げて再申請し直すことです。
過誤申立は、再請求のタイミングによって「通常過誤」と「同月過誤」に分かれます。
通常過誤は支払いが完了した後に再請求を行うもので、翌月に支払額と過誤による差額を調整した料金が支払われます。
同月過誤では締切日の前に提出した書類を取り下げ、同月の期限までに再請求するものです。
いずれにせよ、返戻も過誤申立も書類内容の不備が原因なので、記載漏れや金額ミスなどが無いように注意することが大切です。
サービスの提供によって得られた介護報酬を受け取るには、月々のレセプト業務を行い、期日までに書類を提出する必要があります。
レセプト業務の抜け漏れを防ぐためにも、必要な書類と請求の流れについて1つずつ整理することが大切です。
また、返戻や過誤申立のケースをおさえておけば、書類の不備がみられたときでもスムーズな対応がとれます。
レセプト業務に慣れていない段階では複雑に思うかもしれませんが、今回の記事を参考にして、少しずつ手順を把握していきましょう。
日々の加算算定業務や記録業務などで苦労されている人も多いのではないでしょうか?科学的介護ソフト「Rehab Cloud」であれば、現場で抱えがちなお悩みを解決に導くことができます。
例えば、加算算定業務であれば、計画書作成や評価のタイミングなど、算定要件に沿ってご案内。初めての加算算定でも安心して取り組めます。さらに、個別性の高い計画書は最短3分で作成できます。
記録した内容は各種帳票へ自動で連携するため、何度も同じ内容を転記することがなくなります。また、文章作成が苦手な方でも、定型文から文章を作成できるので、簡単に連絡帳が作成できるなど、日々の記録や書類業務を楽にする機能が備わっています。