口腔機能向上加算とは|(Ⅰ)(Ⅱ)の違い・算定要件・計画書について
介護保険法
2024/10/09
介護保険法
基本報酬
更新日:2024/09/25
【令和6年報酬改定対応】通所介護計画書とは、デイサービスがどのようなサービスを提供するのかを記載した、利用者ごとの計画書のことです。管理者が中心となり、ケアプランを参考にしながら利用者の心身の状況や家族の希望・要望などを評価して作成します。この記事で、作成手順や様式、記入例などをご紹介します。
この記事の目次
通所介護計画書とは、利用者に通所介護のサービスを提供するときに必要となる書類です。ケアプランを参考にしつつ、利用者の心身の状態や本人・家族のニーズなどをもとに、どのようなサービスを実施するのかを記載します。
その他にも長期・短期的な目標の設定に加えて、サービス提供後の変化を見るために、定期的に評価をして内容を更新することも大切です。計画書はデイサービスを提供するすべての利用者に作成し、説明した上で同意を得なければいけません。
通所介護計画書は、デイサービスを実施するときに内容を本人・家族に説明し、同意をもらうために作成するのが目的です。そして、その後どのような変化があったのか経過を報告するときにも活用する、大切な書類でもあります。
【通所介護計画書の主な目的】
通所介護計画書は特定の決まった書式
はありませんが、厚生労働省から書式の雛形が提示されていますので、その雛形を参考にするのが良いでしょう。以下のリンクから通所介護計画書の雛形をダウンロードすることが可能です。
リンク▶︎別紙様式3-4 通所介護計画書
通所介護計画書作成の手順について解説します。
まず、利用者のフェイスシートやケアプランから情報を収集します。フェイスシートには利用者の基本情報(氏名、住所、家族構成など)が記載されており、ケアプランには利用者のニーズや目標、希望する介護サービス内容が示されています。
これにより、利用者の生活背景やケアのニーズ、介護目標を把握します。ケアプランから得た情報は通所介護計画書の基礎となります。
次に、利用者本人やご家族にアセスメントを行います。これは、利用者の生活環境、身体機能、精神的・社会的状況、希望や課題などを具体的に把握するためです。
アセスメントの結果をもとに、どのような介護サービスが必要か、どのような支援が効果的かを検討します。ここでのアセスメントは、実際の状況に基づいたケアを提供するための重要なプロセスです。
アセスメント結果に基づいて、利用者が達成したい目標を設定します。目標は利用者本人の希望や生活改善を基に設定され、短期的なものと長期的なものを設定します。
たとえば、「歩行の安定性向上」「食事の自立度向上」など、利用者の身体機能や生活能力の維持・向上を目指す具体的な目標を定めます。
目標が設定されたら、それに基づいて通所介護計画書を作成します。計画書には、サービスの提供内容や頻度、具体的な支援方法が記載され、どのような形で支援が提供されるかが明確に示されます。
また、提供されるサービスが利用者の目標達成にどのように貢献するかを示すため、支援内容は具体的である必要があります。
作成した通所介護計画書は、利用者およびその家族に丁寧に説明し、同意を得る必要があります。利用者やご家族に計画書の内容を十分に理解してもらうため、わかりやすい言葉で説明し、質問や意見を受け付けます。説明の後、計画書に署名をいただくことが一般的です。
サービス提供の経過に応じて、定期的に再アセスメントを実施し、利用者の状況が変化した場合には、計画書を見直します。再アセスメントでは、目標が達成されているか、提供しているサービスが適切かどうかを確認します。
必要に応じて目標やサービス内容を調整し、最新の利用者の状況に合った介護計画を維持します。これにより、利用者に最適なサービスを継続的に提供できるようにします。
この章では、厚生労働省が提示している様式を参考に、通所介護計画書の作成方法を4つのポイントに分けて紹介していきます。また記入方法も解説します。
【通所介護計画書を作成する4つのポイント】
基本情報では、「ケアプランからの情報収集」と「本人・ご家族からの情報収集」で知り得た情報をもとに記載していきます。
【通所介護計画書の基本情報の書き方】
作成日 | 通所介護計画書を作成した日にちを記載します。 ※初回作成の場合は、作成日には初回ご利用日より前の日付を記載します。 |
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計画作成者 | 2回目以降の作成の場合は、初回で作成した日にちを記載します。 | |
初回作成日 | 2回目以降の作成の場合は、初回で作成した日にちを記載します。 | |
計画作成者 | 主に事業所の生活相談員の名前を記載します。 運営基準上は、指定通所介護事業所の管理者が作成することと示されています。 また、解釈通知では介護の提供に係る計画等の作成に関し経験のある者や、介護の提供について豊富な知識及び経験を有する者にそのとりまとめを行わせるものとし、当該事業所に介護支援専門員の資格を有する者がいる場合は、その者に当該計画のとりまとめを行わせることが望ましいと示されています。 |
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氏名・生年月日 | サービス利用者様のお名前をフルネームで記載します。 | |
要介護度 | 利用者様の認定を受けている要介護度を記載します。 ※介護保険被保険者証を確認し、記載します。 |
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障害高齢者の日常生活自立度 | 障害高齢者の日常生活自立度のランクを記載します。 ※ランクは自立度に応じて「J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2」の8段階に分かれます。 ※介助によって外出することがあり、日中は基本的に起きて生活している場合は「ランクA1」と記載します。原則、事業所では判定できない項目となります。 |
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認知症高齢者の日常生活自立度 | 認知症高齢者の日常生活自立度のランクを記載します。 ※ランクは「Ⅰ、Ⅱ(a・b)、Ⅲ(a・b)、Ⅳ、M」の7段階に分かれます。 ※買い物や金銭管理などにミスがあるが、誰かが注意すれば自立できる場合は「ランクⅡa」と記載します。原則、事業所では判定できない項目となります。 |
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通所介護利用までの経緯(活動歴や病歴) | サービス利用までの経緯(入院から退院、サービス利用までの流れ)を記載します。 ※ほどんどの場合ケアプラン(居宅サービス計画書)に記載されています。 |
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本人の希望・家族の希望 | サービス利用開始までに、本人・ご家族に希望・要望を聴取します。 ※厚生労働省から推奨されている「興味関心チェックシート」を活用するのもオススメです。 |
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利用者本人の社会参加の状況 | 利用者の性格や家庭での役割、交流関係について記載します。 | |
利用者の居宅の環境 | 利用者の性格や家庭での役割、交流関係について記載します。 | |
健康状態(病名、合併症(心疾患、呼吸疾患等)、服薬状況等) | 病名、合併症(心疾患、呼吸器疾患等)服薬状況など 利用者の健康状態を記載します。 |
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ケアの上での医学的リスク(血圧、転倒嚥下障害等)・留意事項 | 通所介護サービスを行う上での注意点を記載します。 ※情報がない場合は主治医等に具体的な血圧の制限などの指示をいただきましょう。 |
この目標は、基本的にケアマネから頂く「居宅サービス計画書(ケアプラン)」の中で通所介護を利用する目的や目標に沿って設定します。さらに、ご本人・ご家族から知り得た情報を記載することでより具体性のある内容を立案できます。
設定日 | 達成予定日 | 注意点 | 記載例 | |
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長期目標 | 長期目標を立てた日にちを記載します。主にサービス開始日を記載します。 | ケアプランを加味して利用者と相談して決定 | ケアプランの目標とズレがないように注意しましょう。 | ・自宅での生活を継続する ・近所のスーパーで買い物ができるようになる |
短期目標 | 短期目標を立てた日にちを記載します。主にサービス開始日を記載します。 | ケアプランを加味して利用者と相談して決定 | 長期目標で立案した内容を達成するために必要な具体的な目標を記載するようにしましょう。 | ・ほかの利用者とのコミュニケーションを図る ・スーパーで買い物ができるようになるために心身機能を回復する |
続いて、通所介護計画書の中でも「サービス提供内容」の書き方について解説します。
サービスの提供内容では、まず通所介護を「利用する目的やケアの提供内容・方針」について記載し「1日のプログラムの流れ」を記載します。
目的とケアの提供方針・内容 | 通所介護を利用する目的とケアの提供内容について記載します。 記載例)清潔保持のための入浴ケア・身体機能維持のための定期的な運動の提供など |
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評価(実施・達成度) | 提案したサービス提供内容が期間内に「どの程度実施できているか」「どの程度達成しているか」をチェックします。 記載例)初回のためなし・未達成・一部達成・達成など |
評価(効果・満足度) | 提案したサービスによる効果や利用者の満足度を記載します。 記載例)入浴サービスで清潔保持ができている、機能訓練で身体機能の維持ができているなど |
プログラム(1日の流れ) | サービス内容は、食事・集団体操など通所介護の利用の流れを記載します。 記載例) 9:00〜9:30:送迎 9:30〜9:45:うがい・手洗い 9:45〜10:00:バイタル測定 10:00〜10:15:リハビリ 10:15〜10:40:入浴・水分摂取 10:40〜11:40:レクリエーション 11:40〜11:45:嚥下体操 12:00〜13:00:食事 など |
迎え | 有り・無しを記載します。 |
送り | 有り・無しを記載します。 |
続いて、通所介護計画書の最後の項目である「特記事項」と「実施後の変化(総括)」の書き方について解説します。
特記事項 | 本人の趣味・嗜好、注意事項などを具体的に記載します。特にない場合は「特になし」「特記事項なし」などと記載します。 記載例)頻尿のため声かけが必要 食事の際にむせが多いためトロミ(有)注意が必要 集団でのレクリエーションは苦手 |
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実施後の変化(総括) | サービス実施後の変化を記載します。本人やその家族にもわかりやすいように専門用語は使用しないようにしましょう。 記載例)前回に比べ、集団体操などの運動メニューに積極的に参加されるようになりました。その甲斐あって施設内を杖を使って歩けるようになっています。 |
通所介護計画書は、利用者の容態が著しく変化する、あるいは介護保険の内容が変わるタイミングで更新をします。また、定期的なケアマネジャーとの連携や利用者の状態確認のために、3ヵ月ごとに計画書を更新している事業所も多いです。個別機能訓練加算を算定する場合に使用する個別機能訓練計画書については、3ヵ月に1回以上の更新が必要です。
厚生労働省が規定している様式では、サインを行う欄はありません。しかし、通所介護計画の内容を利用者または家族に説明を行い同意を得ることが必要なので、同意を得られている証拠としてサインをいただいたほうが望ましいといえます。「説明日・同意日」は、計画書の説明を行った上で、同意を得られた日にちを記載しましょう。
通所介護計画書の作成は、デイサービス事業所の管理者が行うことが法律で定められています。省令第37号の第九十九条では、「指定通所介護事業所の管理者は、利用者の心身の状況、希望およびその置かれている環境を踏まえ、機能訓練等の目標や、当該目標を達成するための具体的なサービス内容等を記載した通所介護計画を作成しなければならない」と明記されています。この規定により、管理者は利用者の状態に応じて適切なケア計画を立てる責任があります。
しかし、実際の現場では、生活相談員が計画書を作成するケースが多いです。これは、生活相談員が日常的に利用者やその家族と密に関わり、利用者のニーズや生活状況をよく理解しているためです。老企第25号でも、「通所介護計画書は、介護の提供に関して経験のある者や、豊富な知識を持つ者が作成を取りまとめるべきであり、事業所に介護支援専門員がいる場合は、その者が取りまとめを行うのが望ましい」とされています。このため、生活相談員や介護支援専門員が協力して計画書の作成に携わることが一般的です。
ただし、最終的な責任は管理者にあります。管理者が全体を把握しつつ、生活相談員や介護支援専門員などの職員が協力して作業を進める形が、適切な通所介護計画書の作成において理想的なプロセスといえるでしょう。
通所介護計画書はサービスの提供時に必要となるだけでなく、利用者の具体的な心身の状態を把握するために、なくてはならない書類です。
また、計画書を作成するにはケアマネジャーや家族との協力が欠かせません。普段からコミュニケーションを取り合って、何か変化が起きた際にはすぐに対応することが大切です。利用者のより良いサービスの提供をしつつ、スムーズに連携をとれる体制を整えるためにも、計画書をうまく活用しましょう。
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