通所介護の運営指導（旧 実地指導）｜傾向と対策・書類・流れ・チェックリスト

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実地指導から運営指導に名称変更・内容と傾向は？

実地指導は、令和4年度より名称が「運営指導」へ変更されています。

名称変更の理由は、これまで指導が実地でのみ行われていたのに対し、改正後の指導指針では「実地」のみではなくオンラインでの指導も可能となったためです。まだまだ実地指導という言葉が一般的なため、この記事では実地指導という言葉を使用します。

近年、実地指導の標準化や効率的な実施が求められています。オンラインの活用ができるようになることで、柔軟な指導方法が可能となり、実地指導の標準化と効率化が行いやすくなりました。

「実地指導」とは、行政の実地指導監督が介護保険施設等が適正にサービスを提供しているかを確認し、行政指導することを指します。用意された書類やヒアリングによって介護保険法に則った運営ができているかを確認し、指導が行われます。

6年に1度は必ず実施されることが基本とされています。平成24年の介護保険制度の改正では、実地指導の権限が「都道府県」から「市区町村」へ委譲されました。市区町村によっては、実地指導の頻度が変わることもあります。

また、平成28年からは実地指導において「事業所で虐待が疑われる場合は」事前通知無しでの指導が可能となりました。「高齢者への虐待問題」や「介護保険費用の適正化」などには依然として厳しいチェックが入ります。

介護保険事業所では、実地指導において何を準備すればよいのかわからず、慌てて書類の整備に追われるケースも少なくありません。そこで次章より、実地指導・監査がいつ来ても対応できるようになるために、介護現場で行える対策についてご紹介します。

実地指導の手順や流れについて詳しく知りたい方はこちらの記事をぜひご一読ください。
▶︎実地指導とは｜デイサービスの実地指導や監査が不安な方へ

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運営（実地）指導で必要な書類

実地指導で求められる書類は、行政からの事前通知に記載されています。

「介護保険施設等に対する実地指導の標準化・効率化等の運営指針について」に明記されている標準確認文書、東京都と大阪府の実地指導の案内に掲載されている内容を参考に、必要書類の一覧を記載しましたのでご参考ください。

①人員基準に関する書類	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表従業者の履歴書及び資格、経験を確認できる書類など
②設備基準に関する書類	建物の平面図備品の管理表や台帳など
③運営基準に関する書類	業務日誌就業規則研修関係記録衛生管理に関する記録など
④介護報酬に関する書類	介護報酬の算定状況介護給付費明細書及び請求書など
⑤事前提出書類	介護サービス事業所等自己点検票重要事項説明書 など

※参考：厚生労働省「介護保険施設等に対する実地指導の標準化・効率化等の運営指針について」
※参考： 東京都福祉保健局社会福祉法人・施設等の指導検査「指導検査実施要綱・実施方針・検査基準・自己点検票」
※参考： 大阪府介護保険施設運営指導関係「運営指導の「事前提出書類」の提出について」

「実地指導において確認する文書は、原則として実地指導の前年度から直近の実績に係る書類とすること。」とされています。

所在地の行政からの通知をしっかりと確認した上で、実地指導の提出書類の準備を行いましょう。通知に記載されている内容がわからない場合、早めに担当部署への問い合わせを行ってください。

実地指導の9つの対策について

各市区町村の指導員が行う実地指導の対策として、私たちスタッフは、どのようなことに注意しておけば良いのでしょうか？

実地指導のための9つの対策法をご紹介します。

1. 法令遵守を意識する
2. 職員研修の体制を整える
3. 介護サービスの正しい流れを理解する
4. 記録や帳票を作成・保管する
5. サービス内容を説明・同意・署名・印を得る
6. 情報収集とアセスメントをする
7. モニタリング（定期評価）をする
8. 計画書の見直しをする
9. 担当者会議・ケアマネとの連絡内容を書面で残す

基本的に実地指導では、介護事業所のサービス内容や運営方法について行政の実地指導監督に確認していただき正しい評価をしてもらう、正しい指摘をいただく場です。そのため、指摘をされたからといって必ずしも評判が悪い事業所となるわけではありません。
実地指導で勉強させていただく姿勢を忘れずに、指摘をされたことに真摯に対応し、今後の運営を行うことが安心・安全な介護事業書の運営につながると捉えておきましょう！
それでは次章より、各対策について詳しくご紹介していきます。

⑴ 法令遵守を意識する

まず、実地指導の対策として「法令遵守を意識する」ことについてお話します。

介護保険サービスの提供は、必ず「介護保険法」「障害者総合支援法」「労働基準法」「個人情報保護法」などの法律の下に成り立っています。そのため、まずは法律に則りコンプライアンスを守ることが重要となります。

法令遵守については、厚生労働省から出されている自己点検表があります。この自己点検表では、基本方針・人員基準・設備基準・運営基準・変更の届出等・介護給付費の算定及び取扱い（各種加算関連）について算定要件を満たしているかを確認することができます。

この自己点検表を参考に、事業所のコンプライアンスを定期的にチェックすることをおすすめします。

各介護サービス事業所の自己点検チェック表は、以下よりファイルをダウンロードできます。

参考：厚生労働省「別添２ 各種加算等自己点検シート」及び「別添３ 各種加算・減算適用要件等一覧」

プライバシー保護の取り組みについて知りたい方は、以下の記事をご一読ください。
▶︎介護のプライバシー保護の取り組み｜事例・気を付けることなど徹底解説

⑵ 職員研修の体制を整える

次に、実地指導の対策として「職員研修の体制を整える」ことについてお話します。

実地指導では、運営基準や計画書などの書類チェックだけでなく、スタッフ教育の体制（管理・監視・指導）が整っているかを確認されます。

昨今、高齢者に対する虐待が急増し、大きな問題となっています。そのため、高齢者に身体拘束などがないか、尊厳を守るケアを確立しているか、防犯設備やスタッフ教育など事業所が一体となってその課題を解決するための具体策を立てているかを紙面上で残しておくことが重要になります。また、最近ではSNSなどに利用者情報をアップしてしまうなど個人情報保護も問題視されています。そのため業務だけでなく、プライベートも含めてSNSやLINEの活用の仕方について職員指導を行う必要があります。

介護保険サービスでは、施設形態やサービス形態ごとに必須研修項目があらかじめ決まっており、これらの研修を交えて年間スケジュールを計画して、スタッフに研修の機会を作り、研修を行なった記録を残しておく必要があります。

介護の研修の種類について知りたい方は、以下の記事をご一読ください。
▶︎介護の研修の種類は？｜認知症基礎研修・初任者研修・eラーニングや資格の内容

実地指導の確認項目や記録書類などについて以下の記事からチェックできますので、ぜひご一読ください。
▶︎デイサービスの実地指導対策 2019年からの確認項目・記録書類・マニュアルなどを紹介

そのほかの職員研修を行った場合も、その資料を残し、さらに各スタッフの感想や事業所としての対策についても書面上に残しておくようにしましょう。

• 個人情報保護法についての研修
• 介護職員の接遇についての研修
• 各種職員による伝達講習
• ロールプレイ

など

介護職員の接遇研修に役立つ内容について以下の記事でチェックできますので、興味がある方はぜひご一読ください。
▶︎介護職員の接遇の心得！おもてなしの心を表現する４つのポイントとは

⑶ 介護サービスの正しい流れを理解する

「介護サービスの正しい流れを理解する」ことも実地指導の対策として重要です。

実地指導や監査では、通所介護計画書などの書類を参考書類としてそのサービスが計画通りに行われているか、サインや日付の違いはないかなどをチェックされます。そのため、介護サービスの流れを正しく理解して、職員にも徹底してもらうように心がけましょう！
デイサービスであれば基本的には、通所介護計画書に則りサービスを提供します。

1. ケアプラン（居宅サービス計画書）の受け取り
2. サービス担当者会議の実施｜事前訪問と契約
3. 利用者さまの情報収集とアセスメント
4. 介護計画書の作成
5. 利用者さまとその家族に介護計画書の説明・同意・署名/印・交付
6. サービスの開始・日々の介護記録の記載
7. モニタリング・定期評価

⑷ 記録や帳票を作成・保管する

記録や帳票は、もっとも重要といっても過言ではありません。実地指導では、記録や帳票に加えて、書類の整理や統一された様式についてもチェックが入ります。

実地指導の通知後に記録や帳票の確認をすることは重要ですが、急いで書類の確認及び準備を行うと、トラブルにつながる可能性が高まりかねません。

そのため、日頃の記録が実地指導の準備に直結することを意識し、関連書類の正確な作成と個人ファイルでの管理を徹底することが大切です。

個人ファイルとは、利用者情報・ケアプラン・保険証情報など、全ての個人情報がまとまっているファイルのことを指します。

実地指導では一般的に、2〜3名の利用者の個人ファイルがピックアップされ、現場で確認されます。

ここで、具体的にどのような書類をチェックするかについて、通所介護の個人ファイルを例に挙げて確認しましょう。以下は、個人ファイルに収める必要書類の順番の一例です。

①    日々の経過記録（頻繁に更新され、よく目にするため一番最初の項目）

②    ケアプラン

③    各種計画書

④    保険証情報

⑤    自宅の状況がわかる書類（写真や見取り図など）

⑥    医療機関からの情報提供書・処方箋

上記の例に挙げた通所介護の個人ファイルの必要書類は、準備するだけでなく、必要な時にスムーズに取り出せる状態にあることが重要です。また、必要書類は統一されたフォーマットを使用すると効果的です。

書類があまりにも煩雑な場合、信頼を失いかねません。大切なことは日常的に必要書類の整理を行うことであり、その積み重ねが実地指導においても良い影響をもたらすことでしょう。

介護記録の書き方について知りたい方は、以下の記事をご一読ください。
▶︎介護記録の書き方｜わかりやすい例文と効率的な書き方

⑸ サービス内容を説明・同意・署名・印を得る

続いて、実地指導の対策として「サービス内容を説明・同意・署名を得る」ことについてお話します。

実地指導・監査のポイントとして、説明責任が果たせているのか、同意を得て契約（署名。電子署名）されているかを確認されます。

そのため、利用者様またはその家族に会社概要・サービス内容を説明し、同意を得てから契約を結べているか、書類とスタッフに確認するようにしましょう。スタッフによって説明内容が異ならないように事前に事業所内で説明内容を統一するようにしましょう。

• 契約書
• 重要事項説明書
• 事業所概要

など

また、令和3年度介護報酬改定にて、署名及び押印について業務負担の軽減を目的とした変化が大きく2つありました。

①    書面で説明、同意等を行うものについて、電磁的記録による対応を原則認める

②    代替手段を明示すれば、署名と押印は必ずしも要しない

電磁的記録。つまり、電子署名が認められたことにより、タブレットやパソコンの積極的な導入や電子データでの運用・保管が可能になりました。

電子データをうまく活用することで、実地指導の対応を含む業務の効率化が期待できます。

参考：令和3年度介護報酬改定における 改定事項について

サービス内容をしっかりと説明できるようにするためには、計画書を正しく記載することも重要です。通所介護計画書の書き方については以下の記事からチェックできますので、ぜひご一読ください。

▶︎通所介護計画書の書き方について｜初めて計画書を作成するあなたへ

⑹ ケアプランと整合性をもたせる

続いて、実地指導の対策として「情報収集とアセスメントをする」についてお話します。

実地指導・監査では、サービス利用の目的や目標が異なっている場合に指摘を受けることがあります。特に、ケアマネジャーからいただくケアプラン（居宅サービス計画書）とのズレがないようにすることが大前提となります。

ただし、それだけでは十分ではありません。利用者様・ご家族からの情報収集や居宅訪問での家屋状況など直接お話を伺うことでより具体的なアセスメントをすることができます。

• ケアプランからの情報収集、利用者様の身体状況、障害、日常生活自立度などの基本情報とサービス利用の目的などを担当ケアマネジャーが立案したケアプラン（居宅サービス計画書）から情報収集を行う。
• 利用者様・ご家族からの情報収集、利用者様・ご家族にお会いして現在の生活状況や希望・要望、家屋状況などの情報収集をします。
  また、実際にどの程度動けるのかを確認しておきましょう。

利用者様の情報収集の1つに居宅訪問があります。居宅訪問での情報収集のポイントについて以下の記事からチェックできますので、ぜひご一読ください。

▶︎個別機能訓練加算の基礎知識！居宅訪問のチェックポイントとは？

⑺ モニタリング（定期評価）をする

続いて、「モニタリング（定期評価）」がどのように実地指導の対策として重要なのかをご紹介します。

モニタリング（定期評価）とは、一人ひとりの身体状況や希望、生活状況に合わせて計画し、提供したサービスが妥当であったかを定期的・継続的に判定するものです。

この定期評価が行われていないと、時間の経過とともに変化する身体状況や環境、ご利用者の希望・要望に応えるサービスが提供できていないことになります。そのため、実地指導・監査の対策の1つとして定期的にモニタリング（定期評価）を行うようにしましょう。

1. 計画書通りのサービスが提供されているか？
2. 前回、立案したサービス目標の達成度合いはどれくらいか？
3. 今回の身体機能・生活能力はどのくらいあるか？
4. 利用者様とご家族の満足度はどれくらいか？
5. 提供したサービスは適切であったか？
6. 利用者様とご家族の新しい希望・要望はないか？

など

⑻ 計画書の見直しをする

モニタリング（定期評価）の後は、実地指導の対策として「計画書の見直し」をします。

具体的には、モニタリングでサービスの実地状況や目標の達成度の結果から「新しいサービス目標の設定」が必要な場合や「新しいサービスの提供」が必要になった場合に計画書の見直しを行います。

この場合は、介護保険サービスを調整しているケアマネジャーに相談してケアプラン（居宅サービス計画書）の変更を行ってもらう必要があります。ケアマネジャーの了承が得られた上で、計画書の目標設定、サービス内容の変更を行いましょう。

1. 介護保険の更新・区分変更の場合
2. サービス提供日時の変更の場合
3. サービス提供内容の変更の場合
4. サービス目標内容・期間の変更の場合

など

⑼ 連絡内容を書面で残す

最後に、実地指導の対策として見逃しがちな「連絡内容を書面で残す」ことについてお話します。

基本的に事業所で提供する介護サービスは、サービス担当者介護とケアマネジャーが作成するケアプラン（居宅サービス計画書）があって初めてそのサービスが提供できます。

実地指導・監査では、サービス担当者が介護とケアプラン（居宅サービス計画書）の方針に沿った事業所の計画書の作成ができているかを確認します。そのため、サービス担当者介護の議事録はもちろんのことケアマネジャーとの電話連絡の内容、事業所内での担当者介護の内容も書面で残し、保管しておくようにすると良いでしょう。

また、この書面はあくまでも書類として保管しておきたいので鉛筆や修正テープなどは活用せず、ボールペンでの記載や二重線に訂正印を押すようにしておきましょう。

運営（実地）指導で引っかかるとどうなる？

行政庁の実地指導は、適切な介護事業の運営を促すために行われます。もしも適正な運営が行われていない場合、監査や行政処分に進展することになります。

行政処分は事業に大きな影響を及ぼし、一部の場合には事業そのものが停止されかねません。

介護事業所としては、行政指導段階でしっかりと対処することが重要です。また、行政処分が課せられた場合の影響や手続きについて、正確に把握しておくことが必要になります。

下記に各段階の詳細についてまとめましたのでご参考ください。

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行政指導→原則非公表	①    現場での指導
	②    改善勧告
行政命令→全て公表 （法人・事業所の信用低下に直結）	③    改善命令
	④    指定の効力の停止
	⑤    介護報酬の返還

参考：「事業所指導について」神戸市介護保険事業者説明会 神戸市福祉局監査指導部　

①    現場での指導 実地指導の中で違反が見つかった場合、その場で口頭にて指導を受けることが事実上の指導となります。指導は、軽微な問題や法的な違反ではないが改善が必要な場合や、不適切な方法を使用しているが既に改善が進んでいる場合などに行われます。指導内容は口頭で指示され、後日書面で確認することもありますが、この指導によって改善報告の義務は発生しません。一部の場合では、指導内容と改善や報告期限が記載された書面指導を受けることもあります。指導に従わない場合は、違反内容に応じて改善勧告などの手続に進むことになります。

②    改善勧告（介護保険法第76条2等） 改善勧告は、主に人員基準を満たしていない場合や運営基準に従って事業所を運営していない場合に行われます。これらの問題が指摘された場合、運営法人に対して文書による改善勧告が行われます。勧告では、具体的な改善内容や対策が要求されます。運営法人が適切な措置を取らない場合、行政処分として改善命令が発令される可能性があります。所定の期限までに改善勧告に従わない場合、その事実は公表される可能性があります。

③    改善命令（介護保険法第76条2等） 改善命令は改善勧告に従わない場合に行われます。改善勧告があれば迅速に改善し、疑義がある場合は説明する必要があります。指定された期限までに報告を提出しない場合や期限までに報告を提出しても内容が不十分な場合には、改善命令に違反する行為とみなされることになります。事態の悪化を防ぐためにも、具体的な指示に従い期限内に適切な報告を提出することが重要です。

④    指定の効力の停止（介護保険法第77条） 指定の取消しや指定の効力停止は、さまざまな原因があります。例えば、不正請求や虚偽報告、虚偽申請、法令違反、運営基準違反、虚偽答弁、人員基準違反、人格尊重義務違反などがその主な原因です。これらの原因に該当する事情が実地指導中に疑われる場合、追加の監査や現場での切り替えが行われ、詳細な検査が行われることがあります。指定の効力が停止されると、一定期間介護事業の指定効力が一部または全部停止されます。そのため効力を停止されている間は、事業の一部または全部ができなくなります。 参考：厚生労働省 全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議資料P.19「指定取消・効力の停止処分のあった介護保険施設・事業所等内訳【年度別】」

⑤    介護報酬の返還（介護保険法第22条第３項） 介護報酬の返還が求められるのは、報酬を請求したにもかかわらずサービスが実施されていない場合や基本報酬の減算を適用せずに請求した不正行為があった場合です。金銭の返還は行政処分として扱われます。これらの疑いがある場合は監査が実施され、事実が確認された上で処理されます。事実確認にあたって多くの自治体が条例で5年分の書類の保管を義務付けているため、介護保険給付費請求書等は少なくとも5年間は必須とされます。

日頃から備えておけば実地指導は怖くない

今回は、皆様の事業所で日頃から取り組める「運営（実地）指導の傾向と対策」についてまとめてご紹介しました。

実地指導は法令遵守に則り、指導が行われます。法令は介護報酬の改定後に各介護サービスの改変がされるため、行政や自治体の動向にも注意を払いながら介護事業所の管理・運営を正確に行うことが求められるでしょう。

さらに、最近では標準化や効率化といったことが重要視されつつあります。標準化や効率化を踏まえた上で、丁寧に書類を管理することで、結果的に実地指導への対策も行いやすくなることでしょう。

また、書類の形式や内容は市区町村によって指導内容が異なる場合がありますので、不安に感じることがあれば直接確認することをおすすめします。

日頃から適切なサービスの提供と必要書類の整理に意識を向け、実地指導に備えましょう。