介護報酬の請求方法とは？仕組みや流れをわかりやすく解説

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介護報酬請求とは

介護報酬とは、事業者がなんらかのサービスを利用者に提供した際に発生する費用のことです。この費用を保険者である市町村に請求するために行われるのが、介護報酬請求です。

介護報酬の額は提供するサービスの種類・内容だけでなく、利用者の要介護度や所得によっても異なります。

また、介護報酬の請求業務は一般的に「レセプト」とも呼ばれています。

国保連合会への提出期間

介護報酬を請求する際は、決められた書類を管轄の国保連合会へ提出する必要があります。

提出期間は基本的に毎月1日から10日までと決められています。

提出期限が近づくと国保連への問い合わせが多くなり、窓口が混雑するため、なるべく早めに準備をしておくことが大切です。

国保連合会に提出しなければならない書類

国保連に提出する必要書類は「介護給付費請求書」と「介護給付費明細書」の2種類です。介護給付費請求書とは、利用者のサービス提供時に発生した費用と、そのうちの保険請求額や公費負担額などの内訳を記載した書類です。

介護給付費明細書とは、サービス提供時に発生した費用の内訳から、実際の請求額を算出する書類です。

これらの書類は、サービス内容によって作成すべき様式が変わるケースもあります。

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介護報酬請求の流れ

介護報酬請求の期日や提出書類について理解していても、実際にどのように進めるべきかわからない方も多いでしょう。

基本的に介護報酬請求のレセプト業務は以下の流れで行います。

1. 利用者との契約
2. サービス提供と実績の報告
3. 国保連合会への請求
4. 利用者向けの請求書作成
5. 国保連合会から介護報酬の支払い

ここではそれぞれの業務内容について詳しく解説します。

1.利用者との契約

まず、居宅介護支援事業所のケアマネジャーからサービス提供の依頼を受けた後、利用者と契約を行います。

2.サービス提供と実績の報告

利用者との契約後にサービスを提供した後、居宅介護支援事業所に実績報告を行います。保険適用外のサービスを行ったり、利用者の都合で利用を中止したりなどが発生した際は、必ず担当ケアマネジャーへ連絡しましょう。

実際の予定とは異なるスケジュールだとしても、実績報告のタイミングで実施内容を調整すれば良いケースもあります。

3.国保連合会への請求

毎月1日から10日までに必要書類を用意し、国保連合会へ請求をします。

期日までに提出書類である「介護給付費請求書」と「介護給付費明細書」を作成しておきましょう。

書類の請求方法は、原則インターネットまたは電子媒体（CD-Rなど）で提出をします。

地域によっては例外規定によって書面での請求が可能な場合もあるので、提出方法の詳細については各国保連のサイトを確認しましょう。

4.利用者向けの請求書作成

国保連だけでなく、利用者が負担している分の費用の請求も行います。

利用者の負担額は収入によって異なり、介護給付費明細書を作成する際に記載した額を請求します。介護保険でサービスを利用していれば、基本的に利用者の負担額は1割です。

しかし、生活保護によって利用者の支払いがない場合や、保険外サービスの利用で全額負担となる場合もある点に注意しましょう。

区分変更・介護度が確定していないケース

サービスを提供していく中で、月の途中で要介護度の区分が変わる利用者もいるでしょう。
月の途中で要介護度が変わった場合、その日を境に算定内容が更新されます。

例えば、利用者が4月15日に「要介護1」から「要介護2」に変わったとしましょう。

このとき、4月14日までは要介護1として扱い、4月15日からは要介護2として算定を行います。
請求の際はどの日から区分変更となり、それぞれ何単位のサービスを提供したのかをよく確認しておきましょう。

また、区分変更の申請中は新しい要介護度が決まっていないので、結果が出るまではその月の請求が行えません。
要介護度が決まる時期によっては、月遅れの請求となる可能性もあります。

5.国保連合会から介護報酬の支払い

請求内容に問題がなければ、翌々月に国保連から介護報酬の支払いが行われます。

介護報酬請求は国保連による一次審査と、各市町村による二次審査があり、そこで内容に問題がないかを確認します。

請求内容に不備があった場合は「返戻」となり、書類の修正や再提出をする必要がある点には注意しましょう。

返戻を発生させないためにも、請求業務は余裕を持って丁寧に行うことが大切です。

返戻については、以下の記事で詳しく解説しています。ぜひ参考にしてください。
▶介護保険請求の返戻とは？理由と再請求の仕方を解説

請求・支払いまでのスケジュール

介護報酬の請求から支払いまでのスケジュールの目安については、島根県国民健康保険団体連合会を参考にしてみてください。

介護報酬の請求から支払いまでのスケジュールは地域によって異なります。
レセプト業務を行う際は、所属する自治体の国保連のサイトを必ず確認しましょう。

介護報酬請求の際の注意点

介護報酬請求を行うときに注意すべきことは「返戻」と「過誤申立（取下げ）」の2点です。
返戻は提出した請求書類の内容に不備があり、国保連合会から事業所へ戻されることです。

介護報酬の支払いを受けるためには、返戻となった書類の内容を修正し、国保連に再提出する必要があります。

過誤申立とは、報酬の支払いが確定した後に書類内容の誤りが発覚し、請求を取り下げて再申請し直すことです。
過誤申立は、再請求のタイミングによって「通常過誤」と「同月過誤」に分かれます。

通常過誤は支払いが完了した後に再請求を行うもので、翌月に支払額と過誤による差額を調整した料金が支払われます。

同月過誤では締切日の前に提出した書類を取り下げ、同月の期限までに再請求するものです。

いずれにせよ、返戻も過誤申立も書類内容の不備が原因なので、記載漏れや金額ミスなどが無いように注意することが大切です。

請求の流れを把握し抜け漏れのないレセプト業務を

サービスの提供によって得られた介護報酬を受け取るには、月々のレセプト業務を行い、期日までに書類を提出する必要があります。

レセプト業務の抜け漏れを防ぐためにも、必要な書類と請求の流れについて1つずつ整理することが大切です。

また、返戻や過誤申立のケースをおさえておけば、書類の不備がみられたときでもスムーズな対応がとれます。

レセプト業務に慣れていない段階では複雑に思うかもしれませんが、今回の記事を参考にして、少しずつ手順を把握していきましょう。