嚥下摂食訓練・体操の効果的な方法｜口腔ケアとオーラルフレイル対策

⇒口腔機能向上加算の「算定の必要性が伝わる説明資料」を自動作成するRehab Cloudの資料を見てみる

嚥下機能とは

嚥下機能とは、食べ物や飲み物を認識し、口から胃へと送り込む一連の機能のことを指します。栄養や水分摂取など生きるために必要なだけでなく、楽しく食事をするなどのQOLにも関わります。

仮に嚥下機能が低下してしまった場合、生じるのはQOLの低下だけではありません。誤嚥や窒息を引き起こす可能性があります。介護現場において、食事介助中の誤嚥などを予防するためにも、嚥下機能を理解することが大切です。

摂食・嚥下は、以下の5つの段階に分かれています。

認知期	食べ物を認識して、口に運ぶ時期。なにを食べるかの認識や唾液がでる。
準備期	口に入れた食べ物を細かく噛み、飲み込みやすいように唾液と混ぜ合わせる時期。
口腔期	食べ物を口の中から、舌の運動によって喉の奥へ運ぶ時期。
咽頭期	喉から「ゴクッ」と食道へ食べ物を送り込む時期。食べ物を送る嚥下反射によって、無意識に気管に蓋がされて、気管には食べ物が入らない。
食道期	食道から胃へと食べ物が運ばれる時期。

いずれかの時期に問題が生じると、滑らかな飲み込みは難しくなります。それぞれの時期の特徴を理解しておきましょう。

⇒口腔機能向上加算の「算定の必要性が伝わる説明資料」を自動作成するRehab Cloudの資料を見てみる

嚥下訓練の目的と重要性

嚥下訓練の目的や重要性について解説します。嚥下訓練の目的は、主に以下の3つです。

• QOLの向上
• 栄養や全身の状態を良好する
• 誤嚥や窒息の予防

以下に詳しく解説します。

【QOLの向上】

好きな物をいつでも食べられる能力があることは、QOLにも大きく影響するでしょう。

嚥下機能が低下すると口から食べ物を摂取することが難しくなります。そのため、柔らかい物や食べやすい物しか食べられないかもしれません。

嚥下訓練によって嚥下機能を向上させ、いつまでも好きな物を食べられるようにすることが、生活の質を高めることにつながります。

【栄養や全身の状態を良好にする】

嚥下機能が保たれていると、いろいろな食材を食べることができます。楽しみながら食事ができ、栄養や全身の状態を良好に保ちやすくなります。

嚥下機能が低下してしまうと、食べることが大変になり、食べる量や回数が減ります。その結果、栄養状態の悪化を招き、体力やADLの低下を引き起こすかもしれません。

訓練によって、なるべく食べる能力を維持・向上させて、栄養や全身の状態を良好に保つことが健康保持につながります。

【誤嚥や窒息の予防】

嚥下訓練は誤嚥や窒息を予防する効果があります。誤嚥性肺炎は、日本の死因の6位であり、介護現場において誤嚥を予防することは、大きな課題の1つになるでしょう。

誤嚥や窒息は、正常に食事などが飲み込めないことが原因で起こります。嚥下訓練を行うことで、飲み込む能力が向上することが期待されるため、誤嚥や窒息の予防対策になり得るでしょう。

参考：令和４年(2022) 人口動態統計月報年計（概数）の概況

 嚥下動作に必要な機能

ここでは、嚥下動作に必要な筋肉と機能について紹介します。

嚥下動作に必要な筋肉と機能を以下に示します。

顔面筋群 （口輪筋、頬筋）	食べ物に合わせて口を動かす
舌筋群 （内舌筋群、外舌筋群）	食べ物を口の中で動かす
咀嚼筋群 （咬筋、側頭筋、内側翼状筋、外側翼状筋）	食べ物を噛む
咽頭収縮筋群 （上咽頭収縮筋、中咽頭収縮筋、下咽頭収縮筋）	食べ物を喉から食道へ送りだす
喉頭挙上筋群 （舌骨上筋群、舌骨下筋群）	食べ物を喉から食道へ送りだす、食べ物が気管に入らないように気管に蓋をする

加齢や脳血管障害などによって、筋肉の働きが弱くなると嚥下機能が低下します。また、疾患等の影響によって生じる嚥下障害はさまざまであり、訓練を行うべき筋群は利用者によって異なります。

嚥下訓練を行う際には、嚥下に関わる筋肉と機能を把握し、各利用者に合った訓練を行えるように努めましょう。

参考：理学療法実践レクチャー栄養・嚥下理学療法

嚥下訓練の方法と手順（初級〜上級まで）

ここでは、具体的な嚥下訓練の方法と手順について紹介します。初級〜上級レベルの中で、利用者のレベルにあった嚥下訓練を取り入れてみましょう。

初級レベルの訓練

【口の体操】

1. 顔の力を抜きます。利用者には「力を抜いてリラックスしてください」などの声をかけます。
2. できるだけ大きく頬を膨らませます。利用者には「できるだけ大きく頬を膨らませてください」などの声をかけるとよいでしょう。この時に、口から空気が漏れないように注意します。
3. 頬をできるだけ引っ込めます。利用者には「ストローを吸うように、できるだけ頬を引っ込めてください」などの声をかけるとよいでしょう。
4. 5回程度を目安に繰り返し運動をします。

【舌を回す体操】

1. 舌をできるだけ真横に動かします。利用者には「舌をできるだけ横に伸ばしてください」と声をかけましょう。
2. 真上に向かって舌を上げます。利用者には「舌が鼻につくように、できるだけ上に向けてください」と声をかけましょう。
3. 1と反対側の真横に向かって、できるだけ舌を動かします。利用者には「最初の反対側に向けて、舌をできるだけ横に向けてください」と声をかけましょう。
4. 真下に向かって舌を下げます。利用者には「舌が顎につくように、できるだけ舌に向けてください」と声をかけましょう。
5. 1〜4を連続して、できるだけ大きく舌を回します。5回程度を目安に繰り返し、その後に反対の方向にも回しましょう。

中級レベルの訓練

【頭で手を押す運動】

1. 椅子に座った姿勢で開始します。利用者に「運動のために、おでこを触ります」と声をかけてから、利用者のおでこに手を当てます。手のひら全体がおでこに当たるようにしましょう。
2. 顎を引いて、おでこで手を押します。利用者には「おへそを見るように、おでこで手を押してください」などの声をかけるとよいでしょう。手は押されても動かないように力をいれます。
3. 5秒程度を目安に、おでこで手を押します。声に出して時間を数えると、利用者は力を入れやすいでしょう。
4. 5秒押した後は、ゆっくり力を抜いて休みます。利用者には「ゆっくり力を抜いて、休んでください」などの声をかけましょう。
5. 3～5回程度を目安に繰り返し運動を行います。利用者の疲れに応じて、回数は調整しましょう。

【飲み込み運動】

1. 椅子に座り、正面を向いた姿勢で開始します。利用者には「正面を向いて、よい姿勢になってください」などの声をかけるとよいでしょう。
2. 顎を引いた姿勢で、喉を意識して唾を飲み込みます。利用者には「顎を引いて、ゴクッと唾を飲み込んでください」と声をかけるとよいでしょう。
3. 力を抜いて休みます。利用者には「力を抜いて休憩してください」などの声かけをしましょう。
4. 休憩を取りながら、3〜5回程度を目安に行います。利用者の疲れに合わせて、回数を調整しましょう。

上級レベルの訓練

【首を上げる運動】

1. 上向きに寝た姿勢で開始します。
2. 顎を引いて、頭を持ち上げます。利用者には「顎を引いて、へそを見るように頭を上げてください」と声をかけるとよいでしょう。
3. 頭を上げた姿勢で止めます。1分間が目標ですが、難しい場合は、最大で上げられる時間の半分の時間が目安です。利用者には「頭を上げた姿勢で、止まってください」と声をかけます。
4. 頭をゆっくり下げて、力を抜いて休みます。利用者には「ゆっくり頭を下ろして、休憩してください」などの声をかけます。
5. 休憩を取りながら、3回程度を目安に繰り返します。回数は利用者に合わせて、調整しましょう。

【息を吹く運動】

1. 水の入ったペットボトルを用意し、上の方にストローと同じ大きさの穴をあけて、ストローを挿します。
2. ストローを口にくわえて、ゆっくりと長く息を吹きます。利用者には「ストローを使って、できるだけ静かに長く泡立つように吹いてください」と声をかけるとよいでしょう。
3. ペットボトルの蓋を閉めると負荷が大きくなり、蓋を開けると負荷が小さくなります。利用者の状態に合わせて、負荷を調節しましょう。1回5分程度、1日2～3回程度が目安になります。

息を吹く運動は、呼吸のトレーニングとしても活用できます。

過呼吸や血圧の上昇などの可能性もあるため、適度に休憩を取りましょう。

また、認知症の方では、ストローで水を飲まないように注意が必要です。

【注意事項】

負荷の大きい関連を行う際には、以下の点に注意しましょう。

• 収縮期血圧180mmHg以上
• 運動前の血圧より収縮期血圧が40mmHg上昇
• 運動前の血圧より拡張期血圧が20mmHg上昇
• 脈拍120回/分以上

上記の値を超えてしまうような運動は負荷がかかりすぎており、かえって健康を害する可能性があります。

血圧や脈拍の変動が大きい場合は、別の運動を選択しましょう。

• 参考：訓練法のまとめ（2014版）　日本摂食嚥下リハビリテーション学会
• 参考：リハビリテーション実施基準

日常生活への応用

嚥下機能を向上させるためには、継続的に訓練に取り組むことが大切です。ここでは、嚥下訓練の日常生活への応用について紹介します。

効果的な訓練を行うためのポイントとコツ

自宅での嚥下訓練の方法について解説します。自宅で行う際は、食べ物を用いない間接訓練で嚥下訓練をしましょう。

嚥下訓練は大きく分けて、食べ物を用いない間接訓練と食べ物を用いる直接訓練の2種類があります。一般的に、直接訓練は実用的な訓練ができるというメリットはありますが、間接訓練よりも誤嚥や窒息といった事故を引き起こしやすい傾向にあります。

自宅で誤嚥や窒息が起きた場合、すぐに対応することが難しく、重大な問題に発展する可能性があるでしょう。自宅で嚥下訓練をするのであれば、比較的安全に行える間接訓練が良いでしょう。

また、間接訓練は食事前の準備運動としても用いることが可能です。食事前に口や舌の運動など間接訓練を行うことで、唾液量が多くなり、嚥下に使う筋肉も活発になります。

食事をなるべく安全に食べるために、食事前の準備運動として間接運動を行うのも良いでしょう。

以下に、自宅で実施できる間接訓練の例を紹介します。

• 口の体操
• 舌の体操
• 首や肩を回す体操
• 飲み込み運動

日常生活における嚥下訓練の取り入れ方

訓練の効果を得るためには、継続的に取り組む習慣が最も大切です。以下で、日常生活へ自然と嚥下訓練を取り入れるポイントとコツを紹介します。

• 食事の際によく噛むことを意識する
• 食後の歯磨きを丁寧に行う
• 嚥下訓練の習慣を作る

詳しく解説します。

【食事の際によく噛むことを意識する】

食事の際によく噛むことが嚥下訓練になります。噛むことを意識し、噛む回数を増やすことで、筋力を鍛えることができます。

また、口の周囲の筋肉が活発化しやすくなる効果も期待できるでしょう。普段の食事から意識的に口を動かすことが大切です。

【食後の歯磨きを丁寧に行う】

歯磨きも嚥下訓練になります。歯磨きなどの口腔ケアは肺炎予防になるだけでなく、口の中を刺激することで口の筋肉も同時に動きます。

毎食後の歯磨きも嚥下訓練の1つと考え、丁寧に行うと良いでしょう。

【嚥下訓練の習慣を作る】

日常生活で嚥下訓練を継続するためには、訓練のタイミングを決めて習慣化することが効果的です。

タイミングを決めることで、嚥下訓練が習慣化されやすくなります。たとえば「食事の前に口の運動をする」といったように訓練の機会を決めると良いでしょう。決まった時間に訓練を繰り返すことで、食事の際に嚥下訓練をすることが習慣化されます。

習慣化するためには、簡単で取り組みやすい嚥下訓練を選択することが大切です。なるべく負担が少ない内容を選択して取り組むと良いでしょう。

嚥下訓練の注意点

嚥下訓練の注意点について解説します。嚥下訓練時の主な注意点は以下の3つです。

• 意識レベル
• 認知機能
• 状態に合わせた難易度の調整

以下で詳細に解説します。

【意識レベル】

意識レベルが低下している場合、誤嚥のリスクが高い状態です。そのため、嚥下訓練を行う際は、意識レベルが正常もしくは正常に近い状態でなければなりません。

嚥下訓練を行う前に、意識レベルが正常であるか確認をしましょう。

具体的には、JCS（Japan Coma Scale）やGCS（Glasgow Coma Scale）などを用いて評価すると良いでしょう。

参考：脳卒中の摂食・嚥下障害　第2版

【認知機能】

認知機能が低下すると、口や喉に注意が向きにくくなり、誤嚥などの危険が高まります。また、訓練の理解が十分にできず、効果的な訓練を行うことが困難になります。

嚥下訓練の前に認知機能を評価し、認知機能のレベルに合わせた嚥下訓練を選択するようにしましょう。

認知機能が低下した人の嚥下訓練を行う際には、簡単なプログラムへ変更し、分かりやすい説明をするように意識しましょう。

参考：成人肺炎診療ガイドライン2017

【状態に合わせた難易度の調整】

嚥下訓練では、難易度の調整に注意しましょう。

状況によっては、誤嚥や窒息などの問題が起きる可能性があります。

たとえば、嚥下機能が低い方に食べ物を用いた訓練を行うと、誤嚥や窒息を引き起こす恐れがあります。

嚥下訓練時は、安全性を考慮し、嚥下機能や全身状態に合わせて食べ物や訓練の内容を調節することが大切です。

嚥下訓練を始める際は、食べ物を用いない簡単な訓練から導入して、少しずつ難しい訓練を取り入れるようにしましょう。

よくある疑問と解決策

ここでは、よくある質問とその解決策について解説します。実際に嚥下訓練を行う際に参考になれば幸いです。

訓練を始める際の疑問

Q：嚥下訓練は誰が行いますか？	A：誤嚥や窒息の危険が高い人や負荷が大きい訓練は、医師や看護師、言語聴覚士など専門の医療知識を有した人が行います。 介護施設にて、介護職員などが危険性の低い間接訓練（口や舌の運動など）を指導していることもあります。
Q：嚥下訓練を始めるために道具は必要ですか？	A：嚥下訓練の内容によっては専門機器が必要です。しかし、道具を必要としない訓練も多くあります。道具の有無などの環境面も考慮して、訓練の内容を選択しましょう。口や舌の体操などは道具を用いない運動のため、取り入れやすいです。
Q：どんな人が嚥下訓練を行った方がよいですか？	A：以下の項目に当てはまる人は、嚥下訓練を行った方がよいでしょう。食べることに疲れを感じる飲み込みにくさを感じる喋りにくい食事の時に咽やすくなった高齢者は加齢によって、自然に嚥下機能が低下します。予防の観点から、嚥下機能が低下する前から嚥下訓練を行うことも大切です。
Q：嚥下訓練はいつ行うとよいですか？	A：口や舌の運動などは、食事の前に実施するとよいでしょう。食事の前に運動することで、唾液がでやすくなり、食事に使う筋肉も活性化します。介護施設によっては、食事前に嚥下訓練を行い、誤嚥や窒息の予防に努めているところもあるようです。

訓練の進め方や効果に関する疑問

Q：嚥下訓練はどのような手順で進めますか？	A：まず嚥下機能の確認のため、食事の様子を観察し、検査を行います。観察や検査の結果から、嚥下機能に合わせた嚥下訓練を選択します。状態によっては、病院など専門機関に相談することも必要です。一般的には、食べ物を用いない簡単な嚥下訓練から始めて、少しずつ食べ物を用いた難しい訓練を併用することが多いでしょう。安全にできる訓練は、自主トレーニングとして自宅でも行うと良いでしょう。
Q：嚥下訓練はどれくらいの期間で効果が現れますか？	A：短期間で効果が現れる人もいますが、長期的な訓練によって症状が改善することもあります。効果の現れ方は、嚥下機能の状態や全身の体力、他の病気の有無など多くの要因が影響します。そのため、嚥下訓練の効果は個人差が大きく、どれくらいの期間で効果が現れるか明らかではありません。また、嚥下訓練においてはエビデンスが少ないことも明確な期間が示しにくい要因になっています。
Q：嚥下訓練はどれくらいの頻度で行いますか？	A：基本的な嚥下訓練は、毎日行うことが推奨されます。特に歯磨きなどの口腔ケアなど清潔を保持して誤嚥性肺炎などを予防するための訓練は、毎日行う方が良いでしょう。専門機関などで嚥下訓練を行う場合は、指示に従って訓練を行う必要があります。

参考：嚥下障害のリハビリテーション

特定の疾患や状態に関する疑問

Q：高齢者における嚥下機能の低下には、どのような特徴がありますか？	A：高齢者では、加齢に伴い噛む力や飲み込む力が衰えます。また、唾液量の減少や口の感覚の鈍化がみられ、嚥下機能は低下します。柔らかい物や食べやすい物だけを食べるライフスタイルが影響することもあるでしょう。
Q：脳血管疾患における嚥下機能の低下には、どのような特徴がありますか？	A：脳血管疾患では、麻痺側の口や舌、喉の動きが悪くなる特徴があります。そのため、食事の際は、麻痺がない側を使用して食べた方が良いケースもあるでしょう。また、脳血管疾患を患うと、麻痺が影響して姿勢を保つことが難しくなります。食事の姿勢が不安定では、嚥下に関連する筋肉にも力が入りません。状況によって、食事の姿勢を整えるための訓練も取り入れると良い場合もあるでしょう。
Q：パーキンソン病における嚥下機能の低下には、どのような特徴がありますか？	A：パーキンソン病は、嚥下に関わる首や喉の柔軟性が低下しやすい特徴があります。また、口や喉の連動した運動が難しくなり、飲み込みが大変になります。パーキンソン病の嚥下訓練では、首や喉を含めた体のストレッチを行い、柔軟性の維持に努めると良いでしょう。パーキンソン病は進行型の疾患であり、専門の機関に相談しながら対応することが大切です。

参考：理学療法実践レクチャー栄養・嚥下理学療法

嚥下機能は健康やQOLに関わる重要な能力

ここまで、嚥下機能の概要や嚥下訓練について解説しました。嚥下機能は、全身の状態やQOLに関わる重要な能力です。

嚥下機能が低下すると、誤嚥や窒息といった重大な事故の原因になります。高齢者や障害をもつ方が多い介護施設では特に注意する必要があるでしょう。

嚥下機能が低下している方がいる場合、評価をした上で適切な嚥下訓練を行うことが重要です。嚥下訓練は、注意点を知ることで、誰でも安全に取り組むことができます。

簡単な体操や道具を使わないトレーニングなど多くの種類があるため、利用者の状態や施設の環境に合わせて訓練を選ぶと良いでしょう。