個別機能訓練計画書｜効率的な作成方法・おさえるべきポイントとは

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個別機能訓練計画書とは

個別機能訓練計画書は、個別機能訓練加算（Ⅰ）イ・ロと、（Ⅱ）を算定するときに必要な書類です。個別機能訓練加算は、機能訓練プログラムに沿ったサービスを提供したときに算定します。計画書では、利用者一人ひとりの身体状況や希望、自宅環境に合わせて具体的な目標を設定します。

記載内容の例は、以下の通りです。

• 本人・家族の希望
• 日常生活や社会生活などの役割
• 健康状態
• 個別機能訓練の長期・短期目標
• 個別機能訓練のプログラム内容
• 個別機能訓練実施後の評価

計画書の作成者は1人ではなく、主に以下の機能訓練指導員（看護師・准看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・柔道整復師・あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師）からの助言を求めながら、多職種協働で実施します。

個別機能訓練計画書を作成する際のポイント

「計画書作成が大変」「時間がかかる」といった声が多く聞かれる「個別機能訓練計画書」。業務効率化のためには、誰かが全てを担うのではなく、スタッフがそれぞれ得意な部分や専門分野を担うようにするのがポイントです。

弊社ICTツールを導入している事業者様の導入事例の中にも、他職種で行うことで非常にスムーズに計画書作成が行えるようになったというお話を聞いています。

今回この記事では、個別機能訓練計画書の作成方法について、ICTツールを活用した事例も踏まえて紹介します。

個別機能訓練計画書について、記入方法や目標の立て方などを知りたい場合は、以下の記事をぜひ参考にしてください。
▶個別機能訓練計画書とは？記入例や目標の立て方を徹底解説

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個別機能訓練計画書の作成者は誰でもよい

個別機能訓練計画書は、「機能訓練指導員が作成する書類」と思っている方が多いのではないでしょうか。しかし実際はそうではなく、厚生労働省からも以下のように提示されています。

個別機能訓練目標の設定 

把握した利用者のニーズ・日常生活や社会生活などにおける役割及び心身の状態に応じ、機能訓練指導員等が協働し、利用者又は家族の意向及び利用者を担当する介護支援専門員の意見も 踏まえつつ、個別機能訓練目標を設定する。

参照：厚生労働省「令和３年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ （Vol.３）」

つまり、「利用者にサービスを提供するにあたり、スタッフみんなで計画をたてていきましょう」ということです。

個別機能訓練計画書は機能訓練指導員だけが作るのではなく、多職種含めたスタッフ全員で話し合って作り上げていくことが重要と言えます。

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効率的な個別機能訓練計画書の作成方法

スタッフの協働が理想ではありますが、具体的に何をどうすればよいのか、だれがどこを担当するのかなど、「現場に合わせた具体的な協働の形」がわからない、という方も多いと思います。

そこでこの章では、個別機能訓練計画書において、スムーズに協働し、作成する方法を解説します。

作成する部分を職種ごとに分担する

協働して作成していくのが前提ではありますが、例えば、リハビリに直接かかわらない介護職員が機能訓練の内容を書くのは現実的とは言えないでしょう。

それぞれの職種で専門分野・担当する分野に分けて責任を持ちながら、業務分担で記入していくのが効率的です。

例として、以下のように分担する方法があります。

多職種連携の必要性について知りたい方は、以下の記事をご一読ください。
▶︎介護における多職種連携の必要性を3つの事例から読み解く

最上部の基本情報と健康状態・経過

⇒利用契約などにも大きく関わる生活相談員が記載

生活相談員は施設の相談窓口として、利用者・家族と面談をしたり基本的な情報を把握したりしている職員です。最も基本的な部分を正しく把握しているので、生活相談員が行うのが効率的でしょう。

また令和6年度の介護報酬改定により書式が若干変更となり、合併症の部分はチェック形式となったため、記入がしやすくなりました。

利用者の基本情報

⇒ケアマネジャーからもらう「ケアプラン」と利用者宅への居宅訪問で情報収集した情報（生活機能チェックシート・興味関心チェックシート）をもとに、居宅訪問した人（機能訓練指導員もしくは介護福祉士など）が記載

居宅訪問した人は、利用者本人の気持ちや体の状態、居宅の環境を、最も詳細に把握しているはずです。記入漏れを防ぐためにも、居宅訪問した人が記入するのが適切と言えます。

個別機能訓練の目標・個別機能訓練項目の設定

⇒実際に機能訓練を行う機能訓練指導員が記載

実際の機能訓練内容に関わる部分ですので、リハビリ専門員である機能訓練指導員が記入するのが適切です。
ただし、柔道整復師やあん摩マッサージ指圧師、鍼灸師などの有資格者が機能訓練指導員として勤務している場合、リハビリの専門資格ではないためリハビリの実務経験がある職員が助言するのが適切と言えます。

また令和6年度の介護報酬改定により書式が若干変更となり、目標達成度（達成・一部・未達）の箇所については、前回作成した短期目標に対する目標達成度（達成・一部・未達）に変更になっています。

その他記入後の書類管理などに関して

記入漏れのチェックや3ヵ月ごとの作成など、書類管理に関しても機能訓練指導員だけが担当する必要はありません。管理は機能訓練に直接関わらない、その他の介護スタッフが担うというのも一つの手段です。

記入の分担と合わせて機能訓練指導員や生活相談員が話し合ったうえで、自分の担当分野は責任をもって運用し、多職種のスタッフとコミュニケーションをとっていくのが理想と言えます。

個別機能訓練計画書作成時に抑えておきたいポイント

個別機能訓練計画書は自治体の運営指導でも内容を確認される書類の1つです。そのため計画書作成のルールやポイントをしっかりと押さえておきましょう。

個別機能訓練計画書と通所介護計画書は一緒でも良い？

通所介護においては、個別機能訓練計画に相当する内容を通所介護計画の中に記載する場合は、その記載をもって個別機能訓練計画の作成に代えることが可能です。(厚生労働省／別紙様式4参考)

厚生労働省は、通所介護計画書と個別機能訓練計画書の雛形を提供していますが、「個別機能訓練計画に相当する内容を通所介護計画に記載する場合、その記載をもって個別機能訓練計画の作成に代えることができる」とされています。つまり、2つの計画書を1つにまとめることが可能です。

個別機能訓練計画を作成する際には、居宅サービス計画や通所介護計画との整合性を保つことが重要です。計画書を1つに統合することで、職員は介護と機能訓練を一括して確認でき、利用者やその家族も内容を理解するのが容易になるのではないでしょうか。

通所介護計画書の書き方について知りたい方は、以下の記事をご一読ください。
▶︎通所介護計画書の書き方｜作成手順、記入例をわかりやすく紹介

個別機能訓練計画書のサインは必要・不要？

2021年度の報酬改定で、利用者への説明や同意に関する方法が見直され、電磁的記録（例：電子メールにより利用者等が同意の意思表示をした場合等）で代替できるようになりました。ただし、説明や同意が不要になったわけではありません。いわゆるサイン以外の電子的な方法での同意も認められているということです。

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ICTを導入し「業務分担」が成功した事例

ここからは、弊社のICTツールを導入していただいている事業者様の成功事例をご紹介します。

基本情報の部分とプログラム立案の部分、書類管理などを職種ごとに分けて運用するケースは、どの事業所もうまく運用できています。

実際の導入事例を２つご紹介しますので、参考にしてください。

まず、トータルリハセンター高根台様。こちらのエリアマネージャーである長谷川様にお話を聞いたところ、計画書作成や評価など、協働して行うべきところは協働して行いつつ、担当スタッフの役割を分担して運営することで計画書作成時間が20分から5分に短縮したと嬉しいお言葉をいただいております。

▶︎計画書作成時間を大幅削減〜1枚「20分」から「5分」になりました〜

続いて、リハビリデイサービス銀齢様。

代表の城後様のお話から、先ほど例にあげたように、基本情報部分と機能訓練の部分、管理部分を職種ごとに業務分担したことでスムーズに行えるようになったとお話をいただきました。このことから、現場スタッフの業務が定着したと嬉しいお言葉をいただいております。

▶︎導入1ヶ月で60万円の収益アップ〜実地指導もクリアし、安心して個別機能訓練加算を算定〜

共に共通していることは「業務分担」です。

計画書作成の業務分担を行うことでうまく計画書の運用が行えています。さらに、目標設定から自動で運動プログラムが立案されるシステムとなっています。こちらはリハビリ専門職のサポートと法令に基づいたシステムのため運営（実地）指導対策も可能です。また、居宅サービス計画書や興味関心チェックシートも簡単に入力できるようになっているので安心していただけるでしょう。

これらが好循環を生み、スムーズな計画書作成と運用が行えています。

計画書作成は業務分担で効率的になる

この記事では「個別機能訓練計画書の業務分担」に焦点をあてて解説しました。

計画書の作成は、個別機能訓練計画書だけでなく通所介護計画書などを含めて複数あるため、非常に業務負担が大きくなりやすい業務です。とはいえ、実地指導や監査では書類がとても重視されますので、正しい運用をしていく必要があります。

この記事で紹介した「職種ごとに計画書作成業務を分担する」という業務分担方法は、現場に合わせた取り組みやすい方法です。ぜひ一度試してみてください。

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